Om terapeutisk rummelighed

Er der brug for forskellige terapeutiske rammer til forskellige klienter?

Terapi Af klinisk psykolog Ken Vagn Hansen

I de psykoanalytisk funderede terapier skelnes der traditionelt mellem eksplorativ (indsigtsorienteret) terapi og supportativ (støttende) terapi. De to terapiformer har hver deres metoder og målsætninger, ligesom de retter sig mod forskellige klienttyper.

I den klassiske psykoanalyse skelnes der tilsvarende mellem personer, som egner sig til psykoanalyse, og personer, som bør have støttende terapi. Derfor bliver potentielle analysander udvalgt på baggrund af et grundigt klinisk interview. I det hele taget har de psykoanalytiske funderet terapier stået for en sortering af potentielle klienter, ligesom de har haft markante holdninger til terapiegnethed.

Denne skelnen viste sig efterhånden vanskelig at opretholde, da der er blevet øget opmærksomhed på at hjælpe de klienter, som ikke har gavn af en udelukkende indsigtsorienteret forholdemåde og som ikke kan udholde den frustrationsgrad, som den psykoanalytiske metode indebærer.

Der er på den baggrund sket en udvikling af psykoanalysen og psykoanalytisk psykoterapi i form af at være mere inkluderende med udvikling af begrebet støttende intervention og med en øget vægt på relationen mellem klient og terapeut som terapeutisk virksom.

Bjørn Killingmoes artikel Conflict and Deficit: Implications for Technique (1986) er et godt eksempel på en sådan udvidelse af den terapeutiske rummelighed.

Konflikt og deficit

Killingmoe anfører, at der er brug for en revision af den psykoanalytiske metodik, så den bliver mere rummelig og er i stand til at forholde sig til den store gruppe af klienter, som ikke har udbytte af en ensidig eksplorativ terapi.

Killingmoe tager et strukturelt udgangspunkt og skelner mellem konflikt- og deficitbaserede patologier. De konfliktbaserede patologier udspringer af spændinger mellem eksisterende indrepsykiske strukturer, hvis skjulte mening kan forstås gennem klarifikation og tolkning, medens de deficitbaserede patologier udspringer af mangel på struktur, og de beror ikke på en skjult mening.

Som jeg var inden på i den forrige vignetartikel (Psykolog Nyt 1/2010, red.) har personer med en udbygget personlighedsstruktur haft en tidlig oplevelse af primær intentionalitet, hvor barnet opfatter sig som agent for egne handlinger og dermed kan skabe mening og sammenhæng i sin verden.

I modsætning hertil vil en deficitproblematik have baggrund i en oplevelse af sekundær intentionalitet, hvor barnet ikke oplever egen intentionalitet i et traume, men som i forbindelse med en senere organisering skaber et meningsfuldt og et tilsyneladende konfliktbaseret narrativ for at undgå en ellers angstfyldt og meningsløs diffus situation.

Den væsentligste forskel mellem konflikt og deficit ligger i repræsentationen af intentionel mening, dvs. deficit refererer til mangel på primær intentionalitet.

Ved deficitpatologi er det et spørgsmål om, at klienten kan mærke, at noget har eksistenskvalitet. Til det formål må klienten mødes af terapeuten med affirmative interventioner. De interventioner må, ifølge Killingmoe, rumme et element af eksistens, et element af relateren, et element af betydningsfuldhed og et element af oplevelsesvaliditet. Sådanne interventioner har kvaliteter på linje med begreberne containing og holding. De er en forudsætning for, at internalisering og dermed yderligerestrukturel differentiering kan foregå og dermed give klienten nogle mere modne relationsmuligheder.

Hvis terapien skal kunne rumme begge klienttyper, må terapeuten kunne fornemme klientens søgen efter indsigt eller bekræftelse. Adskillelsen mellem konflikt- og mangelbaseret problematikker gør terapeutens lytten mere betydningsfuld.

Killingmoes kliniske linse

Killingmoe illustrerer lytteprocessen med en konkav linse (den kliniske linse), der repræsenterer terapeutens lytten og indre bearbejdelse af det terapeutiske materiale. Ligesom en lysstråle brydes i linsen og spredes, så vil det terapeutiske materiale differentieres og spredes i terapeutens sind og komme ud i en forståelse af klientens behov for en bestemt terapeutisk forholdemåde. Killingmoe opererer med fem indre lytteperspektiver, der styrer forståelse af klientens søgen, og dermed hvilke forholdemåde han skal indtage.

Killingmoe skelner mellem to yderpositioner i form af enten en undersøgende forholdemåde eller en bekræftende forholdemåde i forhold til klienten, hvorimellem der kan være alle mulige mellempositioner. I den ene position inviteres klienten til at være i en undersøgende modus, hvor de sammen identificerer en skjult mening i det terapeutiske materiale. En søgen efter skjult mening der kun relevant i forhold til konfliktbaseret terapeutisk materiale.

I modsætning hertil kan terapeuten opleve det terapeutiske materiale som deficitbaseret, og her vil en undersøgende forholdemåde ikke give mening for klienten, da der ikke er noget skjult, som kan afdækkes.

En terapeut der i en sådan situation forholder sig undersøgende i forhold til klienten, vil blive oplevet som fjern, kold og uforstående. I stedet for må terapeuten skabe mening og eksistens i det, som er klientens handlinger og oplevelser. Terapeuten må være emotionelt tilgængelighed for at give klienten en følelse af ikke at være isoleret. Emotionel tilgængelighed på deficitniveau består ikke i at tilfredsstille klientens infantile ønsker. Klienten har ikke brug for erstatningsydelser, men har derimod brug at opleve sin situation som forståelig og meningsfuld. Terapeuten må bevare sin neutralitet.

Killingmoes terapeutiske model indebærer en stor rummelighed, i forhold til hvilke klienter der kan indgå i terapien; samtidig indebærer den en fleksibilitet, hvor terapeutens forholdemåde hele tiden indretter sig efter klientens søgen. Det betyder, at der i samme terapisession kan veksle mellem konflikt- og deficitbaserede forholdemåder, alt afhængigt af hvilke personlighedsniveauer der er aktive i relationen til terapeuten.

Forenklede diagnostiske opdeling af potentielle i klienter undgås, og der kan indtages en mere nuanceret holdning til den enkelte klient.

Terapiegnethed

Når terapeutiske forholdemåder stiller særlige forhåndskrav til klienterne, vil terapiegnethed blive aktuelt.

Terapiegnethed har altid været et issue inden for de psykoanalytisk funderede terapier. Der har, både på børne- og voksenområdet, været klienter, hvor terapi blev betragtet som kontraindiceret, og hvor en socialpædagogisk indsats blev betragtet som den eneste farbare mulighed. Begrundelsen har typisk været, at de emotionelt og udviklingsmæssig befandt sig i en irreversibel tilstand, som det var bedst at lade uberørt, eller at de ikke var i stand til eller motiveret for at indgå i de givne terapeutiske rammer.

Efterhånden som den terapeutiske rummelighed øges, bliver færre og færre klientkategorier fundet uegnede til dynamisk orienteret terapi. Den øgede orientering mod og forståelse for relationens betydning for klienter med en deficitbaseret patologi gør det etisk problematisk at bruge betegnelsen terapiuegnet.

Med en forståelse af, at mennesket grundlæggende er funderet i og hele tiden udvikler sig i relationelle forhold, svarer etiketten terapiuegnet vel nærmest til at sige: ”Du er ikke et menneske.”

Ken Vagn Hansen, klinisk psykolog