Terapeutiske relationer og niveauer

Terapeutiske relationer
og
terapeutiske niveauer

af

Cand.psych. Ken Vagn Hansen

Carsten Rene Jørgensen redegør i PN nr. 16, 2002 for en række forskningsresultater, som peger på, at den af-gørende faktor i terapi ikke er metoden eller det teoretiske udgangspunkt, men relationen mellem klient og te-rapeut, de såkaldte nonspecifikke faktorer: “Groft sagt er det langt vigtigere for behandlingsudbyttet, hvad der udspiller sig mellem patient og terapeut, end hvilken af de anerkendte behandlingsmetoder terapeuten bekender sig til.”(citat) Nu ved jeg ikke, hvad Carsten Rene Jørgensen opfatter som de anerkendte behandlingsmetoder, men det kunne tyde på, at de terapeutiske tilgange, som han hentyder til, ikke har primærfokus på selve relati-onen, men på de eksplicitte metoder.

Andersen og Holme er også blevet inspireret af denne artikel, og de foreslår i PN nr. 21 en metode, under titlen “Med klienten ved roret”, hvor klienten, via evalueringsskemaer, inddrages i styringen af terapien.

Begge artikler operer efter min opfattelse indenfor bestemte terapeutiske tænkemåder eller, som jeg vil kalde det, på bestemte terapeutiske niveauer.

Begrebet “terapeutisk relation” er ikke entydigt, Relationen udformes og udfolder sig forskelligt indenfor de for-skellige terapeutiske retninger. For at få indkredset de forskellige udformninger og betydninger, som relationen har i terapeutiske sammenhænge, er vi nød at karakterisere de forskellige terapeutiske indfaldsvinkler.

Terapeutiske niveauer
Alle terapeuter tager, i en eller anden udstrækning, udgangspunkt i klientens udsagn og fremtræden. Klienten henvender sig til terapeuten med nogle problemstillinger og ønsker, og når terapien er i gang forstår terapeuten klientens udsagn og adfærd på en bestemt måde. På baggrund heraf etablerer terapeuten en relation til klienten og en ramme/rum omkring terapien.

Der er imidlertid en afgørende forskel på, hvilken betydning terapeuten tillægger klientens udsagn og fremtræ-den, og derfor hvordan han på baggrund heraf relaterer sig til klienten, og hvilken ramme han tilbyder klienten Disse forskelle bunder naturligvis i, at terapeuter har forskellige menneskesyn og forskellige opfattelser af, hvad der er kurativt for klienten.

Ud fra variationer i disse tre forhold mener jeg, at vi kan opdele terapier i følgende fem kategorier, som hver repræsenterer et terapeutisk niveau:

Niveau 1 terapier: De konkrete, suggestive terapier
Niveau 2 terapier: De konkrete, teoretiske terapier
Niveau 3 terapier: De oplevelses-, indsigtsorienterede terapier
Niveau 4 terapier: De symbolsk relationelle terapier, type 1
Niveau 5 terapier: De symbolsk relationelle terapier type 2

De konkrete, suggestive terapier
Terapeuten forholder sig her direkte, instrumentelt til klientens problemformuleringer og ønsker. Dvs. at tera-peuten bestræber sig på at hjælpe klienten på samme forståelsesniveau, som klienten selv præsenterer. Der vil typisk være tale om interventioner i form af fysiske og/eller sproglige handlinger, som umiddelbart tilsigter at støtte og hjælpe klienten med de udtrykte vanskeligheder og ønsker.

Terapeuter, som arbejder på dette niveau, tager sjældent udgangspunkt i en bestemt sammenhængende teori eller metodik. Ofte benytter de forskellige metoder afhængigt af, hvad de finder passende i forhold til klientens ønsker.

En stor gruppe af terapeuter, som arbejder på dette niveau, har den opfattelse, at det kurative er, at terapeuten møde klienten som det reelle og gode menneske, der på et umiddelbart plan erstatter det, som klienten giver udtryk for at mangle.

Det grå terapimarked er rig på sådanne tilgange, men også blandt psykologer er der terapeuter, som arbejder meget konkret og direkte støttende med klientens vanskeligheder.

Den terapeutiske relation har et konventionelt præg og interventionerne kan bestå af almen menneskelig om-sorg i form af direkte støtte og råd eller af en brug af forskellige metoder og teknikker, som sigter mod at løse klientens vanskeligheder på et konkret plan. Grænsen mellem de konventionelle og dekonventionelle aspekter i relationen er flydende og i ekstreme tilfælde ikke eksisterende.

Den terapeutiske ramme er praktisk og fleksibel i forhold til klientens umiddelbare ønsker.

Generelt må terapeuter på dette niveau betegnes som a-teoretiske, i den forstand, at de ikke tager udgangs-punkt i en sammenhængende teori og metodik. De mere fagligt bevidste kalder sig eklektikere og argumenterer med, at de tilpasser deres metode til klientens forskelligartede behov. Hvis de ikke kan ”komme videre” gennem dialog, prøver de måske kropsterapeutiske tilgange, tegninger, osv.

De konkrete, teoretiske terapier.
I disse terapeutiske tilgange tager terapeuten også direkte udgangspunkt i klientens formulerede problemstillin-ger og ønsker, men i modsætning til de mere a-teoretiske terapeuter, er en bestemt teori her i højsædet. Tera-peuten møder klienten med sit eksplicit fagligt værktøj i form af en teoretisk model/metodik, som formidles og autoritativt instrueres af terapeuten.

Terapeuten ser primært sig selv som en professionel “tekniker”, der via sin tekniske ekspertise, servicerer klien-ten med at håndtere de formulerede problemstillinger.

Relationen mellem terapeut og klient betragtes således af terapeuten, som et teknisk orienteret, servicerende forhold, hvor terapeuten, udover sin tekniske forholdemåde, skal være forstående og imødekommende for at skabe den rette atmosfære omkring klientens problemløsning.

Rammen er fleksibel og praktisk orienteret. Hyppighed og tiden er praktiske fænomener, som er tilpasset klien-tens arbejde med problemløsningsteknikkerne.

Adfærdsterapi og kognitiv terapi synes at være eksempler på sådanne terapeutiske tilgange.

De indsigts- og oplevelsesorienterede terapier
På dette terapeutiske niveau sker der et centralt skift i terapeutens opfattelse af klientens udsagn og fremtræ-den. Terapeuten ser her klientens formulerede ønsker, problemstillinger og hele adfærd, som noget der på afgø-rende vis også har en anden og for klienten ubevidst mening.

Disse terapeutiske tilgange kaldes psykodynamisk orienterede, fordi udgangspunktet er, at de dynamiske indre-psykiske forhold, har afgørende betydning for forståelsen af klientens symptomer og oplevede vanskeligheder. Klientens udsagn og fremtræden forstås ud fra forskellige indrepsykiske, ubevidste forhold. Terapien går ud på, at gøre klienten bevidst om disse bagvedliggende, skjulte mekanismer, som på uhensigtsmæssig vis “styrer” klientens liv. Når klienten erkender og vedkender sig disse mekanismer (får indsigt og tage ansvar) så øges den personlige fleksibilitet i forhold til livsbetingelser og frihed i forhold til begrænsende indrepsykiske mekanismer. Sigtet kan også være at forløse indre følelsesmæssige tilstande(katarsis), som er symptomskabende og på den måde frigøre ressourcer som kan investeres mere hensigtsmæssigt i klientens tilværelse.

Terapeuten har fortsat en klar autoritativ rolle f.eks. ved at være den, som gennem forskellige, eksplicitte tera-peutiske metoder skaber betingelser for, at klienten oplever sig selv og sine livsbetingelser på en anden måde. Her tænker jeg f.eks. på terapeuters brug af forskellige iscenesatte dialoger, brugen af tegninger, drømmetolk-ninger, psykodramatiske teknikker, hypnotiske teknikker, m.v. som alle sammen er professionelle redskaber til at skabe oplevelser og indsigt.

Rammen omkring terapien er mindre fleksibel end i de konkrete terapier. Relationen har et tydeligere dekonven-tionelt præg, hvor terapeuten som person træder mere i baggrunden. Det primære sigte med relationen er dog fortsat pragmatisk med henblik på at skabe de bedst mulige betingelser for de oplevelsesorienterede iscenesæt-telser.

Disse terapeutiske tilgange repræsenterer en stor del af det traditionelle psykologfaglige terapiarbejde, og om-fatter terapiformer som psykodrama, gestaltterapi, transaktionsanalyse, tegneterapi, sorg og kriseterapi, og mange psykodynamisk orienterede terapiformer.

De symbolsk, relationelle terapier
I de symbolsk relationelle terapi skifter selve den terapeutiske relation karakter fra et professionelt hjælpemiddel i en autoritativ proces til at være den central del af terapien. Disse terapier er “symbolske” i den forstand, at terapeuten og relationen mellem terapeut og klient kommer til at stå for (symbolisere) ubevidste indrepsykiske objekter og objektrelationer.

Generelt er disse terapeutiske rum præget af, at selve relationen mellem terapeut og klient har en afgørende fokus og betydning i terapien. Den terapeutiske relation er en dekonventionel setting, hvor rammerne har en afgørende betydning for terapien i form af, at tid og rum er meget stabilt og den konventionelle interaktion mel-lem terapeut og klient reduceres til et minimum. Terapeuten etablerer på den måde et ekstremt dekonventionelt rum, hvor klienten anmodes om at eksponere sig selv ved at kommunikere om sine associationer eller, hvad han tænker på og er optaget af.

Disse terapier er almindeligvis “målløse”, dvs. uden et på forhånd fastlagt fokus. Det terapeutiske materiale op-står i og med at relationen etableres, hvor der, i modsætning til mange af de øvrige terapeutiske tilgange, ikke er behov for særlige “tekniske værktøjer” mellem klienten og terapeuten, i form af tegninger, iscenesatte dialo-ger, skemaer, osv.

Afhængigt af, hvordan terapeuten forstår klientens udsagn og fremtræden, skelner jeg mellem type 1 og type 2 terapier.

Type 1 terapier er psykoanalytiske terapiformer, hvor terapeuten primært opfatter sig selv som neutral lytter til klientens manifeste materiale, i form af frie associationer og drømme, og hvor det terapeutiske arbejde består i at tolke og give indsigt. Forholdet mellem klient og terapeut er præget af klientens indre psykiske strukturer og bindinger (overføringerne), som terapeuten fra sin neutrale position kan iagttage og tolke for klienten. Terapeu-tens forholdemåde udspringer af forskellige lytteperspektiver, som kan indebære indsigtsgivende eller menings-skabende interventioner, afhængigt af klientens indrepsykiske tilstand.

I type 2 terapierne forstår terapeuten klientens (og sine egne) reaktioner i terapien, som udtryk for ubevidste adaptive processer i relationen mellem terapeut og klient, hvor klient og terapeuten samskaber et potentielt rum (den analytiske tredje) præget af begge parters individuelle strategier. Et rum hvor den reelle og fantasere virkelighed mødes i et symbolsk, men livsnært og forandrende spændingsfelt. Validiteten af terapeutens forhol-demåder og interventioner vurderes ud fra klientens ubevidste kommunikation.

Rammen omkring begge terapeutiske tilgange er meget stabil og forudsigelig og repræsenterer en central del af den terapeutiske relation. I type 2 terapierne fungerer rammer, som en grundlæggende, førsproglig kommuni-kation mellem terapeut og klient.

De symbolsk, relationelle terapier er typisk repræsentere af de analytiske tilgange, hvor type 1 terapier svarer til forskellige varianter af de mere klassiske analytisk terapeutiske tilgange, medens type 2 terapierne f.eks. er repræsenteret i den ”relationelle psykoanalyse”

Det er klart, at terapeuter, som arbejder med symbolsk relationelle terapier, må have en veludviklet emotionel kompetence og evne til empati og selviagttagelse.

Forståelses- og forandringsniveauer
En terapeutisk setting aktiverer et komplekst hierarki af relationsniveauer, som udspringer af både klientens og terapeutens bevidste og ubevidste strategier og relaterensformåen.

Lige meget hvilken terapeutisk tilgang der anvendes, vil relateringen mellem klient og terapeut foregår på flere niveauer, og her udgør de ubevidste adaptive strategier et forståelsesmæssigt meta-niveau i forhold til de for-skellige mere tekniske interventionsformer. Fastlåsthed og “uforståelig” fremgang i niveau 1-4 terapier må ana-lyseres og forstås ud fra en “niveau 5 analyse”.

Det er et standende debatpunkt mellem repræsentanter for de konkrete terapier, og repræsentanter for de rela-tionsorienterede terapier, hvad vi skal forstå ved kurative forandringer. Den ene gruppe mener groft taget, at umiddelbar tilfredshed hos klienten og symptombortfald er gode kriterier, medens den anden gruppe interesse-rer sig for mere komplekse kvalitative forandringer (strukturelle forandringer).

Systemteoretikerne opererer med noget de kalder 1. og 2.ordens forandringer. 1.ordens forandringer repræ-senterer processer som intensiveres eller afmattes indenfor systemets gældende regler, medens 2.ordens foran-dringer repræsenterer egentlige strukturelle systemændringer. 1. ordens forandringstiltag foregår typisk gen-nem et forsøg på mere eller mindre af det samme. I terapeutisk sammenhænge f.eks. svarende til at den de-pressive opmuntres, den selvusikre indgydes selvtillid, den skamfulde roses, alkoholikeren skal drikke mindre, o.s.v. alt sammen typiske strategier i niveau 1 og 2 terapier. 2. ordens forandringer er diskontinuerte af type og fordre et forståelsesspring byggende på fortløbende kognitiv og emotionel “reframing”. 1. ordens forandringer repræsenterer en overlevelsesstrategi, medens 2. ordens forandringer repræsenterer en udviklingsstrategi.

Det er min erfaring, at basale kurative ændringer forudsætter, at de centrale livstemaer gennemleves i den terapeutiske relation. Det er ikke tilstrækkeligt, at klient og terapeut er sammen om at se på klientens relationsproblemer i livet udenfor terapien.

Hvis vi, på baggrund af ovenstående, vender tilbage til Andersens og Holmes artikel om “klienten ved roret”, synes de her at bygger på en antagelse om, at terapi er en bevidst rationel proces mellem en instrumentelt ori-enteret terapeut og en udelukkende rationelt fungerende klient, hvor klientens umiddelbare udsagn tages for pålydende. Set ud fra den foreslåede niveaumodel, repræsentere deres tilgang et niveau 2 terapi. Hvis de i ste-det havde kaldt deres indlæg “Klientens ubevidste ved roret” ville der være tale et niveau 3-4 terapi, men på disse niveauer er evalueringsskemaer ikke særlig anvendelige, da det ubevidste ikke kommunikerer ved hjælp af skemaer. I et niveau 5 terapi vil en brug af evalueringsskemaer være meningsløs.

Et andet typisk stridspunkt mellem de forskellige terapeutiske retninger er opfattelser af terapeutisk fremgang og succes. Niveau 1 og 2 terapeuterne vil typisk måle det ud fra klientens umiddelbare glæde og tilfredshed eller ud fra symptombortfald, medens niveau 3-5 terapeuterne fokuserer på forskellige grader af kvalitative ændrin-ger i klientens evne til at være til stede og til at forholde sig til sin livssituation. Diskussionen bliver også vanske-liggjort af, at terapeutiske fremskridt forstået ud fra et niveau, kan forstås som det modsatte på andet terapeu-tisk niveau. Symptombortfald, som er et afgørende terapeutisk fremskridt på niveau 2, kan på niveau 4 opfattes som en midlertidig “overføringshelbredelse” eller på niveau 5 som en måde at neutralisere og dermed kontrolle-re den terapeutiske relation. Følelsesudlevelse oplevet som et kurativt fremskridt i et niveau 3 terapi, kan på niveau 4 eller 5 opleves som et forsvar eller en ubevidst magtstrategi i den terapeutiske relation.

Kurative fremskridt i niveau 4 og 5 terapier beror på en kompleks vurdering, som indbefatter klientens selvind-sigt, autensitet og fleksibilitet i relationen og i klientens øvrige liv. På niveau 5 vil terapeutens selvoplevelse i det fælles rum også indgå i vurderingen.

Oversigt

Terapeutisk
Niveau Relation Forståelsesniveauer Forandringsniveauer
———————————————————————————————————————————–
Niveau 1 Konventionel støttende Konkret niveau 1. ordensforandringer
Niveau 2 Professionel servicerende (overlevelsesstrategier)
Niveau 3 Autoritativt iscenesættende
Niveau 4 relationelt indsigtsgivende 2.ordens forandringer
Niveau 5 symbolsk adaptiv Metaniveau (udviklingsstrategier)
———————————————————————————————————————————–

Det komplicerer de empiriske undersøgelser af terapeutiske forløb, når der er så store og næsten modsatrettede opfattelse af, hvad der er succeskriterierne i terapi. De empiriske undersøgelsesmetoder synes bedst egnet til at måle resultatet af terapeutiske tilgange på niveau 1 og 2, idet rationalet bag målemetoden er i overensstemmel-se med rationalet bag den terapeutiske tilgang. Det er ulig vanskeligere at ”måle” en niveau 5 terapi. Generelt virker empirisk forskning ude af stand til at give en nuanceret belysning af komplekse menneskelige fænomener, som f.eks. terapeutiske forløb, derfor er det også svært at forklare ”de nonspecifikke faktorer”.

Relationens betydning
Når Carsten Rene Jørgensen i sin artikel påpeger, “at den terapeutiske relation til enhver tid og uafhængigt af behandlingsmetode i øvrigt yder et substantielt bidrag til patientens udbytte af psykoterapien”, så må han tænke og kommunikere ud fra et terapeutisk niveau, som svarer til det, som jeg her har kaldt niveau 1-3. På niveau 4-5 giver en sådan konstatering ingen ny mening, da udgangspunktet her er, at selve relationen ikke alene bi-drager substantielt, men at terapien tager udgangspunkt i, at den er en afgørende kurativ faktor. Her tænkes der ikke på den direkte udlevede relation, men på den symbolske relation, som opererer indenfor det dialektiske spændingsfelt mellem virkelighed og fantasi, svarende til Ogden´s ”potentielle rum”. Et spændingsfelt som etab-leres i en fundamental komplementær relation mellem terapeut og klient.

Jeg tror, at når de empiriske undersøgelser viser, at relationen mellem terapeut og klient er det virksomme felt, også i de terapier, hvor der ikke er fokus på det grundlæggende relationsforhold, skyldes det, at nogle terapeu-ter har en “naturlig” modenhed eller erfaringsmæssig evne til at relatere sig på et mere grundliggende niveau og kan byde på en kurative relation, som vil kunne forstås på niveau 5.
.
Relationens betydning i terapi burde egentlig ikke være så overraskende og uforklarligt, for i betragtning af, at mennesker er født relationsorienterede, og at depression, angst, glæde, kærlighed, uro er knyttet til fortidige, nutidige, reelle og fantaserede relationer, synes det nærliggende, at den også har en afgørende betydning i terapi. Hvis terapi overhovedet prætenderer at berøre essentielle livsproblemer må den nødvendigvis indebære et arbejde med essentielle relationer.